In het algemeen
Het uitgangspunt bij medische zorg aan kwetsbare ouderen en mensen met onderliggend lijden, is hen een zo goed mogelijke kwaliteit van leven bieden. Hierbij kijkt een arts, samen met de patiënt, naar welke medische handelingen gewenst zijn en welke zinvol zijn. Medische handelingen mogen alleen plaatsvinden met toestemming van de patiënt zelf, zodat deze de regie over het eigen leven in handen houdt. Hierbij heeft de behandelend arts de plicht om te zorgen dat de patiënt goed geïnformeerd is, zodat er ook toestemming gegeven of geweigerd kan worden. In een acute situatie waarbij de patiënt niet kan reageren, wordt er altijd vanuit gegaan dat er toestemming wordt gegeven.
Zolang er niet door de patiënt en/of arts gesproken wordt over de wenselijkheid van reanimatie, geldt de volgende uitgangsregel: ‘Reanimeren, tenzij in gesprek met de patiënt is besloten tot niet-reanimeren.’ Wanneer een patiënt buiten bewustzijn is, en daarmee wilsonbekwaam, kan geen expliciete toestemming worden gegeven. Daarom is het van belang om de wensen en opvattingen van de patiënt kenbaar te maken aan de behandelend arts. Dit heet anticiperende besluitvorming over reanimatie.
De arts en patiënt hebben elkaar nodig wanneer het gaat om de besluitvorming over reanimatie om tot een besluit te komen. Hierbij wordt er naar het volgende gekeken: opvattingen van de patiënt, eventueel gebaseerd op ervaringen, behoeften, normen en voorkeuren, religieuze of culturele achtergrond en eigen waardering van kwaliteit van leven. Zo kan een oudere van mening zijn dat het een voltooid leven heeft en geen levensreddende handelingen meer wenst. Daarnaast moeten arts en patiënt zorgvuldig afwegen of de kans op (schadevrije) overleving na een eventuele reanimatie een meerwaarde heeft die de belasting van een reanimatie en kans op schade overstijgt.
Wanneer een persoon geen reanimatie wenst is zijn niet-reanimatiewens leidend.
Hoewel het uitgangspunt is om samen met de patiënt tot een goed geïnformeerde besluitvorming te komen, kan het voorkomen dat in sommige situaties de behandelend arts reanimatie bij individuele kwetsbare ouderen als medisch zinloos beoordeelt. In deze gevallen besluit een arts de patiënt niet te reanimeren. Een zorgvuldig gesprek verduidelijkt de doelen van de zorg in deze fase en realistische informatie over de uitkomsten van reanimatie helpt meestal om een meningsverschil te voorkomen. Mocht een patiënt het oneens zijn met deze besluitvorming, kan deze voor een second opinion naar een andere arts verwezen worden.
Als de patiënt of de vertegenwoordiger aangeven geen informatie en geen betrokkenheid te willen hebben, dan kan de arts een zelfstandig reanimatiebesluit nemen.
Juridisch kader voor individuele besluitvorming
In principe kan er geen medische handeling plaatsvinden zonder dat de patiënt hier toestemming voor heeft gegeven, tenzij deze er expliciet voor kiest niet betrokken te willen zijn bij de besluitvorming. Er zal altijd met de patiënt gesproken moeten worden over de prognose, (on)mogelijke behandelingen en consequenties bij een nieuwe ernstige ziekte of levensbedreigende situaties.
De patiënt heeft het recht om goed geïnformeerd te worden. Het is de verantwoordelijk van de behandelend arts om de patiënt tijdig op de hoogte te brengen. Hiermee kan de patiënt ook een besluit nemen rondom het levenseinde en eventuele reanimatie. Het kan ook zijn dat de patiënt zelf het initiatief neemt voor het bespreken van de wensen rondom reanimatie.
Anticiperend reanimatiebesluit
Er zijn twee manieren waarop een anticiperend reanimatiebesluit genomen kan worden:
- Een reanimatiebesluit van de arts in samenspraak met patiënt of vertegenwoordiger
- Een eenzijdige niet-reanimatieverklaring van de patiënt zelf in de vorm van een schriftelijke wilsverklaring of een niet-reanimatiepenning.
Een besluit, verklaring of penning betekent dat er niet gereanimeerd wordt bij een circulatiestilstand, of dat de gestarte reanimatie alsnog gestaakt wordt wanneer dit gevonden wordt.
Zolang er voor de patiënt een niet-reanimatiebeslissing is genomen, mag deze patiënt ook niet gereanimeerd worden. Er wordt echter geen handtekening vereist op het besluit door de arts. Voor ambulancepersoneel geldt echter dat zij een reanimatie niet mogen staken zonder een schriftelijk door de arts ondertekende opdracht. Deze opdracht moet minimaal de volgende informatie hebben:
- Opdracht tot niet-reanimeren
- Naam van de patiënt
- Naam van de (behandelend) arts
- Handtekening arts en datum
Zonder deze opdracht moet het ambulancepersoneel de reanimatie door blijven voeren, ook als in het dossier een niet-reanimatiebeleid is afgesproken maar niet expliciet schriftelijk is overgedragen.
Rechtsgeldigheid niet-reanimeren verklaring van de patiënt
Naast het reanimatiebesluit dat samen met de arts en patiënt is opgesteld, kan de patiënt ook zelf de wens hebben vastgelegd in een niet-reanimeren verklaring of via een niet-reanimeren penning. Een verklaring is een schriftelijke wilsverklaring waarin iemand zelf heeft aangegeven niet gereanimeerd te willen worden. De wet stelt geen vormeisen aan deze wilsverklaringen.
Het is wel wenselijk dat de wilsverklaring helder, eenduidig en voorzien is van een dagtekening en identificeerbare handtekening van de patiënt zelf. Een verklaring heeft rechtskracht en deze moet worden opgevolgd, tenzij er ‘gegronde redenen’ zijn dit niet te doen.
Het is de verantwoordelijkheid van de patiënt om ervoor te zorgen dat de meest recentelijke wilsverklaring bij alle betrokkenen bekend is. Dit gaat om onder andere (huis)artsen en naasten. Een dergelijke verklaring kan altijd herroepen of ingetrokken worden, mits de opsteller daar nog toe in staat is. Uiteraard gaat de actuele verklaring voor, hoe gebrekkig geuit ook. Er moet moeite gedaan worden die actuele verklaring te achterhalen.
Rechtsgeldigheid niet-reanimeren penning of armband van de patiënt
De niet-reanimeren penning is te beschouwen als een schriftelijke wilsverklaring en daarmee is de juridische status van een penning identiek aan een papieren wilsverklaring. Een penning moet voorzien zijn van een naam, geboortedatum, handtekening en foto van de drager. Hiermee voldoet dit in alle opzichten aan de eisen van een papieren schriftelijke verklaring.
Een hulpverlener die een reanimatie wil starten, moet nagaan of deze een niet-reanimeren verklaring of penning bij zich draagt. Hierbij zijn 3 uitzonderingssituaties waarbij dit niet hoeft:
- Als het levensreddend handelen dusdanig acuut moet plaatsvinden dat er redelijkerwijs geen tijd is om na te gaan of er een verklaring aanwezig is. Een persoonlijke, subjectieve opvatting is geen reden voor geen onderzoek.
- Als de hulpverlener twijfelt heeft of de penning wel bij deze persoon hoort.
- Als de hulpverlener gegronde redenen heeft om aan te nemen dat de wilsverklaring niet voor de gegeven situatie bedoeld is.